高渗性高血糖状态_高渗性高血糖状态的补液治疗
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高渗性高血糖状态_高渗性高血糖状态的补液治疗

2020-01-17 10:04:49 投稿作者: 点击:

高渗性高血糖状态(HHS )

一、临床表现

本病多见于老年人,有轻型糖尿病或糖耐量减低(IGT )者,在下列因素存在时易诱发:严重的应激状态如急性感染、急性心梗、脑血管病、急性胰腺炎、尿毒症、烧伤、颅脑手术等。噻嗪类药物、甘露醇、山梨醇、高渗糖及含钠液以及腹膜透析等可能加重高渗状态。糖皮质激素、β受体阻滞剂,苯妥英钠,二氮嗪,西咪替丁等可能导致胰岛素抵抗而诱发。

1、诱因: 各种急性感染、剧烈呕吐及腹泻、急性心肌梗塞、脑血管病、急性胰腺炎、脑外伤、烧伤、颅脑手术以及利尿剂、腹膜透析及输入过多葡萄糖液。

2、起病缓慢渐进,早期口渴、多尿、乏力, 食欲减退加重,逐步出现明显的烦渴、多尿,脱水征。

3、高渗脱水症状:烦渴、唇舌干裂、皮肤干燥、弹性差、眼球下陷、尿少、尿闭。血容量不足:心跳加速、血压低甚至于休克、无尿。

4、神经精神症状有不同程度的意识障碍,反应迟钝、表情淡漠,幻觉,失语、意识模糊、嗜睡、昏迷等症状。可有上肢粗大震颤、局限性癫痫发作、一过性偏瘫、膝反射亢进或消失,锥体束征可呈阳性反应。

二、诊断依据

凡中老年患者,无论有无糖尿病历史,如发生原因不明的进行性意识障碍与明显脱水表现,而不能用其他疾病解释的,均应考虑本病的可能,应及时检查血糖、尿糖和酮体及血电解质。如已诊断糖尿病的患者,特别是中老年2型糖尿病患者,如未经饮食控制和正规治疗,具有上述诱因于近期内发生多饮、多尿症状突然加重,精神萎靡、倦睡者,除考虑酮症酸中毒外,也应警惕本病的发生。

HHS 的实验室诊断参考标准是:1. 血糖≥33.3mmol/L;2. 有效血浆渗透压≥320mOsm/L;3. 血清碳酸氢根≥15mmol/L,或动脉血pH ≥7.30;4. 尿糖呈强阳性,而尿酮阴性或为弱阳性。临床有意识障碍与显著脱水表现而血糖超过33.3mmol/L,尿糖强阳性(肾阈值有改变者可以与血糖不相吻合),血浆有效渗透压超过330mOsm/L,若检查尿酮体为阴性或弱阳性者诊断成立。

鉴别诊断要点

1. 糖尿病酮症酸中毒:血、尿酮升高明显,可有酸中毒表现,血钠、血浆渗透压一般不高。

2. 糖尿病患者的低血糖昏迷:有服磺脲类药或注射胰岛素史,起病急,变化快,测定血糖易于鉴别。

3. 急性脑血管病昏迷:可有头颅CT 或其它影像学阳性所见,血糖、血钠及血渗透压改变不明显。

4. 开颅术后意识障碍加重,常认为系术后颅内高压所致,以致作出加强脱水的错误决定,其结果病情更加恶化而死亡,尤须注意。

5. 需要与败血症、消化道感染及中枢神经系统感染等鉴别。

三、治疗方案及原则

1、立即开放静脉,急查血糖、电解质、血气分析、血尿常规、尿酮、心电图以及胸片和脑CT 等。

2、补液:输液量按体重的12%估算:如无心、肾功能障碍,最初1~2小时内可快速补充生理盐水1000~2000ml ,继以2~4小时500~1000ml 的速度静滴,至血压回升,尿量增加。但老人,心肾功能不全者,需用中心静脉压监测,以防输液过快导致心衰和肺水肿,不能耐受者可自胃管补液。当血糖降至

13.9mmol/L(250mg/dl),血浆渗透压降至320 mOsm/L以下时,改用5%葡萄糖液。

3、胰岛素治疗:方法同糖尿病酮症酸中毒的治疗,用小剂量胰岛素持续静脉滴注按 0.1~0.15U/kg/h,血糖降至13.9mmol/L,改用5%葡萄糖或5%葡萄糖盐水。血糖宜保持在11.1mmol/L,以防渗透压下降过快引起脑水肿。

4、补钾原则与酮症酸中毒素相同。

5、一般不需补碱,血糖不宜下降过速,以每小时下降5.6mmol/L(100mg/dl) 为宜。病情稳定后,胰岛素可改为皮下注射。

6、其它治疗:(1)去除诱因:感染者应用抗生素。(2)纠正休克:经补液后休克仍未纠正,可输血浆。(3)因高渗,血粘度增高,应防治动静脉血栓及弥散性血管内凝血(DIC ),予以相应的抗凝治疗。(4)防止治疗过程中并发脑水肿。

四、诊疗中注意事项等

本病预后不良,死亡率常在40%以上,抢救失败的主要原因是高龄、严重感染、重度心力衰竭、肾衰竭、急性心肌梗死、脑梗死等,需注意及早诊断本病。

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